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心肌梗死定位診斷的新見解

更新時間:2019-05-27 14:56:48  推薦指數(shù):

 ?。ㄒ唬┒ㄎ辉\斷與鑒別診斷:臨床中見到某些定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段突然抬高現(xiàn)象時,首先容易考慮的診斷是急性心肌梗死。近年來除了以往較常見的變異性心絞痛之外,要特別注意急性肺梗塞的鑒別診斷。肺梗塞的發(fā)病率在增多,其癥狀和心電圖表現(xiàn)欠典型的肺梗塞也日益增多[31,32]。許多急性肺梗塞患者首先表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛,沒有咯血等;心電圖首先表現(xiàn)也不是典型的QⅠ、SⅢ、TⅢ異常,而是首先出現(xiàn)定位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,甚至伴有輕度的心肌酶譜增高。對此應(yīng)隨時提高警惕,對于有DVT或近期手術(shù)(包括介入治療)的可疑患者應(yīng)該及時進行血氣檢測和影像學(xué)檢測。

  (二) 室梗死的診斷:右室梗死的診斷歷來比較困難,這是因右室向量經(jīng)常被較強大的左室向量所掩蓋,以及其心電圖演變過程較短暫等因素相關(guān)。

  單純右室心梗主要由右室緣支動脈阻塞所致,此時心電圖的唯一異常為胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2R~V4RST呈弓背向上型抬高,而且常伴有T波高聳或?qū)ΨQ倒置。且在CR4ST段抬高可達1mm以上。CR4導(dǎo)聯(lián)ST抬高對診斷右室心梗的敏感性為 70 %,特異性為100%。CR4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表明右室心梗損傷面積達72 %,或累及右室游離側(cè)面[33]。I導(dǎo)聯(lián)室間隔Q波消失是下壁心梗累及右室的良好診斷指標。同時心電向量圖也發(fā)現(xiàn)室間隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下轉(zhuǎn)向左上,可能為合并右室心梗時右室除極向量消失的結(jié)果。Braat等的研究發(fā)現(xiàn)V3R~V6RST段抬高1mm或更高,都是右室心梗的征象[34]。其中V4R敏感性和特異性均為93%。在右胸導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)越多,其診斷右室梗死的可靠性就越高。V1、V2導(dǎo)聯(lián)無梗死改變,V3R~V6R的改變可診斷為右室后壁梗死。

  在急性下壁心肌梗死同時V4R發(fā)生改變,右室梗死可能性較大。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm對右冠狀動脈近端狹窄診斷的敏感性為100%,特異性為82%,準確性為92%;如果無V4RST段抬高,基本可排除右冠脈病變;因為左冠脈回旋支閉塞一般不會引起V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺實驗時,胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V2<V1<V3R<V4R者,多存在右冠脈病變;而胸前導(dǎo)聯(lián)V2>V1>V3R>V4R者多有左前降支病變。

  急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖改變可以參照如下表現(xiàn):①ST段抬高Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)(STⅢ/Ⅱ>1)其敏感性為93%,特異性為90%,準確性為91.8%;②STV2下移/ST aVF抬高的比值≤50%,其敏感性為70.97%,特異性為90%,準確性為80. 33%;③出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及/或右束支傳導(dǎo)阻滯。以上標準綜合診斷右室心梗敏感性為96.77%,而任一項改變的診斷特異性為≥ 90 %。認為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖也是診斷右室心梗的可靠方法之一[35]。

  1986年Reddy等[36]的研究提示在急性下壁梗死中,如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,往往提示右室心梗。

  室間隔Q波消失對診斷右室心梗近年來的研究表明右冠狀動脈病變患者Q波深度減小,右室缺血與室間隔Q波減小高度相關(guān)。Yamaki 等最近對陳舊下壁心梗的室間隔Q波的改變進行了分析,通過心電標測和心電向量圖,發(fā)現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)室間隔Q波消失的病例右室射血分數(shù)減低,右室心肌運動失調(diào)的比例增加。從而認為I導(dǎo)聯(lián)室間隔Q波消失是下壁心梗累及右心室的良好診斷指標。同時心電向量圖也發(fā)現(xiàn)室間隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下轉(zhuǎn)向左上,可能為合并右室心梗時右室除極向量消失的結(jié)果。

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